Comment les hôpitaux sont-ils financés ?

Dans la feuille de route pour la réforme du financement hospitalier, le ministre des Affaires sociales et de la Santé a prévu du temps pour une large consultation de toutes les parties prenantes (jusqu’en septembre 2014). En vue d’une réforme du financement hospitalier, un certain nombre d’experts au sein de la RUZB ont élaboré un nouveau modèle de financement hospitalier futur. Ce modèle met l’accent sur un financement simple, stable, équitable et axé sur les résultats, qui tient compte simultanément de la situation économique difficile et encourage ainsi le contrôle du volume tout en s’efforçant de maîtriser les coûts.

Le présent texte reflète l’avis du Conseil des Hôpitaux Universitaires de Belgique sur cette question. Elle est essentiellement le reflet des principes dont la réforme doit tenir compte.

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Les ajustements au financement des activités médicales ont eu lieu dans notre pays de manière laborieuse et dans divers qui ont abouti à un système fragmenté et complexe dont les objectifs ne sont pas formulés de manière transparente. En outre, il y a un sous-financement structurel des ressources financières budgétaires (BFM) pour tous les hôpitaux et un sous-financement spécifique pour les affectations académiques des hôpitaux universitaires. En outre, les perspectives budgétaires actuelles ne donnent pas beaucoup de place à d’autres initiatives.

En outre, une révision du financement est nécessaire en raison d’une proportion croissante de patients atteints de maladies chroniques. L’hospitalisation est abandonnée et les hôpitaux évoluent vers un maillon dans une chaîne de soins. Le nouveau financement hospitalier devrait tenir compte d’une meilleure coordination dans l’organisation des hôpitaux et d’autres formes de soins, tels que les soins à domicile, les soins primaires, les centres de soins en établissement, les soins de santé mentale, la réadaptation, etc.

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Comme les principaux inconvénients du financement actuel peut être répertorié :

• Une abondance de règles complexes, sujettes à de nombreux changements.
• L’ opacité du financement en raison de facteurs inconnus comme les données provenant d’autres hôpitaux pour calculer la durée moyenne du séjour et la difficulté connexe à appliquer une politique proactive.
• La double nature du financement (redevances et BFM) avec des incitations parfois contradictoires.
• Le principe de financement adapté à la forme des soins n’est pas appliqué de manière cohérente : différents concepts sont utilisés de manière interchangeable (par exemple, les données pathologiques sont utilisées selon différentes méthodes du BFM, la formulation des médicaments et la biologie clinique standard et l’imagerie médicale).
• La tarification et la facturation exigent une expertise hautement spécialisée en raison des changements fréquents dans la nomenclature et des règles d’application de plus en plus complexes.
• La nomenclature est De plus, obsolète : il ne reflète pas correctement le coût réel d’un service et les avantages techniques en nature sont avantageux au détriment de la performance intellectuelle. Cela donne lieu à une répartition déséquilibrée du budget entre les spécialités médicales.
• La méthode des honoraires bruts et les négociations souvent difficiles, voire contradictoires sur la répartition des coûts entre médecins et administrateurs qui en résultent.
• Il existe un lien direct entre les activités, le chiffre d’affaires de l’hôpital et le revenu du médecin, ce qui augmente le volume en réponse à des taux réduits.
• Le financement n’incite pas à améliorer la qualité et ne se concentre pas sur les résultats des actions médicales et paramédicales. La mauvaise qualité n’est pas pénalisée, mais parfois même récompensée. Par exemple, les complications évitables peuvent être financées selon le principe de la rémunération à l’acte et les complications qui prolonge considérablement la durée du séjour peut entraîner une augmentation du financement de la BFM (cfr. points aberrantes de type 2).
• L’ insuffisance du BFM due au sous-financement des augmentations baremiques, à la consommation de matériaux, au fonctionnement du quartier opérationnel, au social Maribel, aux missions académiques,…
• Une part croissante de la capacité hospitalière est prise par des patients plus âgés, souffrant de multiples affections chroniques. Ils ont besoin de multiples formes de soins. L’utilisation optimale des ressources nécessite une meilleure coordination dans le financement et l’organisation des hôpitaux et d’autres formes de soins.

Toutes ces lacunes exigent un financement hospitalier cohérent, global, simple, stable, équitable et axé sur les résultats, et :

• Informer les personnes concernées de leurs responsabilités (responsabilité) ;
• Vous voulez obtenir le meilleur résultat diagnostique et thérapeutique contre le meilleur prix de revient (valeur pour l’argent) ;
• Invitation à optimiser les traitements et le processus de soins (qualité) ;
• Encourage l’intégration des politiques médicales et non médicales ;
• Compte tenu de la situation économique difficile et encourage ainsi le contrôle du volume tout en s’efforçant de maîtriser les coûts : les économies réalisées dans un secteur sont utilisées pour un financement adéquat dans un autre secteur (pas d’économies macroéconomiques).

Le RUZB est favorable à un financement fondé sur les principes de base suivants :

1. Un financement global prospectif des coûts d’exploitation basé sur un taux forfaitaire par type de retrait (DRG) pour tous les retraits de gravité 1 et 2.
2. Financement supplémentaire pour les valeurs aberrantes, les groupes pathologiques avec la gravité de la maladie 3 ou 4 et les techniques médicamenteuses et médicales novatrices.
3. Frais purs pour la performance des médecins selon les frais de service principe.
4. Financement des coûts des services d’appui au moyen d’un budget fixe.
5. Financement supplémentaire pour les marchés et projets d’intérêt public.
6. Financement séparé des infrastructures (bâtiments et transformations).
7. Le montant forfaitaire par enregistrement dépend en partie de la réalisation des objectifs de qualité et de rendement convenus au préalable (rémunération au rendement).
8. Pour les maladies chroniques, un financement groupé est introduit.
9. La pratique médicale ambulatoire est financée par une allocation pratique qui augmente progressivement en fonction de la taille de l’activité.
10. Diverses composantes de l’organisation des soins de santé font l’objet de programmes.

Ces principes fondamentaux sont expliqués plus en détail ci-dessous.

1. Un financement global prospectif des coûts d’exploitation basé sur un taux forfaitaire par type de retrait (DRG) pour toutes les sévérité 1 et 2 enregistrements.

Lors de la mise en place du financement par groupe de pathologie, les aspects suivants doivent être pris en compte.

Les coûts à financer sont déterminés sur la base d’un calcul des coûts par activité basé sur les coûts réels et non sur les règles de financement actuelles BFM et la nomenclature. Ce modèle de coûts ne s’applique pas au remboursement des médecins, ni aux coûts des services auxiliaires (voir ci-dessous). L’analyse des coûts repose sur des données comptables fiables provenant d’un nombre suffisamment important d’hôpitaux. Un coût est déterminé par groupe de pathologie et par classe de gravité, qui s’applique à l’ensemble du pays. Ces données sont collectées, validées, traitées et publiées par le KCE. Le système ne peut fonctionner que par un suivi régulier (insuffisant aujourd’hui) et des sanctions (maintenant inexistantes) en cas de manipulation de données ou de déclarations frauduleuses. Les analyses sont publiées sur régulièrement mis à jour sur la base des dernières informations. Étant donné que les taux sont basés sur des analyses de coûts, ils ne font pas l’objet de négociations entre les caisses maladie, les médecins et les gestionnaires d’hôpitaux. De toute évidence, il doit y avoir un consensus sur la méthode de répartition des coûts.

La classification actuelle des DRG doit être évaluée. Un nombre suffisant de DRG est nécessaire, mais le nombre ne devrait pas être trop grand pour avoir encore suffisamment de coups par DRG (avec pathologie normalisable), de sorte que les taux sont stables et fiables. Il convient de prévoir la possibilité d’adapter la classification DRG aux innovations dans le domaine des processus de soins. Le caractère homogène de chaque DRG devrait être garanti dans la mesure du possible. Si nécessaire, certains DRG doivent être séparés davantage. Par exemple, nous pensons à la division qui est faite entre une prothèse de la hanche et du genou dans le les montants de référence pour les barres standard. Un comité permanent de médecins est chargé de la mise à jour des DRG, qui devrait être coordonnée par le KCE.

Dans le développement des taux par DRG, la réadaptation après une hospitalisation aiguë est également prise en compte. Les enregistrements connexes font partie du financement groupé. Le financement actuel des conventions de réhabilitation est intégré dans le financement groupé, compte tenu de la réforme de l’État, qui transfère certaines conventions aux Communautés.

De cette façon, une meilleure coordination du processus de soins est recherchée. Les avantages du financement de l’ensemble de la période de soins comprennent une utilisation plus efficace de services coûteux et une meilleure qualité en réduisant les complications et les réenregistrements. Pour la gestion de l’ensemble de la période, des accords doivent être conclus entre divers aidants qui participent au processus de soins concerné.

Les parties B2, B3 (à l’exclusion de la PET et de la radiothérapie, pour lesquelles un financement séparé est maintenu), B5 et B9 ainsi que les parties non liées au projet de B4 du BFM sont incluses dans le forfait global, ainsi que la partie hospitalière de la nomenclature actuelle (patients hospitalisés), les médicaments exclusifs et le matériel médical.

Les hospitalisations de jour font partie intégrante de la somme forfaitaire par pathologie. Pour les admissions de jour, les trois quarts du taux d’un séjour classique sont appliqués, de sorte que les hôpitaux sont financièrement stimulés à utiliser l’hospitalisation quotidienne autant que possible. Des tarifs tout compris spécifiques sont fixés pour des situations bien définies (appartements maxi et hôpitaux de jour actuels 1-7) et pour la dialyse.

Chaque retrait donne lieu à la facturation de la somme forfaitaire. Le financement éventuel d’une somme forfaitaire par type de retrait implique que l’enregistrement du MZG doit être en ordre au moment de la facturation. Sur le plan macroéconomique, il n’y a pas de risque plus élevé de dépassement de crédits en raison du financement global que dans le financement actuel. Bien que le taux forfaitaire par retrait soit plus un financement ouvert que le BFM (c’est-à-dire proportionnel au nombre de retraits), les frais seraient moins ouverts qu’aujourd’hui (puisque les coûts pratiques sont inclus dans le BFM). En outre, 20% de la BFM est également ouvert terminé aujourd’hui.

Un budget entièrement fermé n’est pas non plus souhaitable : le financement devrait surveiller de près la dynamique de l’activité médicale. Cependant, les admissions inadéquates doivent être découragées financièrement (par exemple, celles qui peuvent normalement être effectuées lors de l’hospitalisation de jour, ainsi que les réadmissions pour la même pathologie dans un certain laps de temps).

2. Financement supplémentaire pour les groupes aberrantes, les groupes pathologiques avec gravité de la maladie 3 ou 4 et novateurs les médicaments et les techniques médicales.

Une variabilité importante du coût par admission est identifiée au sein d’un même groupe pathologique, en particulier pour les sévérité 3 et 4 et pour les groupes pathologiques dont le nombre de patients est très faible. L’étude de faisabilité de KCE pour l’introduction d’un financement global en pathologie pour les hôpitaux belges, basé sur des coûts réels, a identifié une telle variabilité pour 8 des 10 DRG les plus consommatrices afin d’étudier la variabilité. Dans la mesure où cette variabilité est causée par des pathologies et des différences de traitement fondées sur des données probantes, le financement doit en tenir compte et le risque financier ne peut être placé unilatéralement à l’hôpital. Par conséquent, en attendant les résultats de l’étude de variabilité, un montant forfaitaire par admission n’est pas appliqué, mais un taux forfaitaire par jour est fixé.

De plus, le Il est recommandé de garder les médicaments innovants coûteux hors du système forfaitaire (cfr. le financement actuel des médicaments pour les patients hospitalisés).

3. Des honoraires purs pour la prestation des médecins selon le principe de la rémunération à l’acte.

Dans la nomenclature actuelle, le tarif est basé sur la négociation plutôt que sur une analyse des coûts et est souvent basé sur le coût moyen plutôt que sur le coût marginal, c’est-à-dire en incluant les coûts fixes d’investissement et les coûts des services auxiliaires. Cela favorise la performance technique au détriment de la performance intellectuelle. Pour résoudre ces problèmes, il est nécessaire de prélever les coûts des coûts d’exploitation (comparables à B1 et B2 dans le BFM) et les investissements des redevances. Dans une deuxième phase, on examine si ce qui reste par spécialisme peut être considéré comme une rémunération équitable fondée sur des activités responsables. Les tarifs de la nomenclature sont là dans le financement réformé seulement pour le remboursement des réalisations des médecins. Les hôpitaux ont toujours la possibilité d’accorder des frais supplémentaires aux médecins, en fonction de leur politique RH, ou de facturer certains frais aux médecins en fonction de leurs rendez-vous.

4. Financement des coûts des services d’appui au moyen d’un budget fixe.

Tous les coûts non liés au patient sont regroupés dans un budget par hôpital, au lieu de la taille. Il s’agit des coûts des services auxiliaires qui sont maintenant financés — en ce qui concerne la part des services BFM — par la section B1 du BFM, et auxquels s’ajoute la partie incluse dans les redevances en ce qui concerne la proportion des services médicaux. Un tel budget fixe est un outil permettant au gouvernement de gérer la capacité totale des hôpitaux en se fondant sur des activités responsables.

5. Financement supplémentaire pour les contrats d’intérêt général et projets.

Les missions d’intérêt général telles que l’éducation, la recherche, l’innovation, les services d’attente, le MUG,… font l’objet d’un financement séparé. Le RUZB demande à la KCE de mener un concours international sur le type de tâches d’intérêt public, les modalités et conditions de financement.

La fonction universitaire devrait être financée sur la base de la référence internationale dans les pays voisins.

Les sections B7 et B8 du GFM et les budgets liés au projet de B4 sont inclus dans ce financement supplémentaire.

Dans le financement des services de soutien sur la base d’un budget fixe, les hôpitaux universitaires ne sont plus considérés comme un groupe distinct. La différence avec le B1 actuel est transférée au financement supplémentaire pour les affectations universitaires.

Quant à l’obligation pour les hôpitaux universitaires de travailler avec un minimum Le pourcentage de médecins rémunérés est proposé pour compenser financièrement toute discrimination financière liée aux coûts supplémentaires supportés par la charge patronale vis-à-vis du médecin indépendant au moyen d’une allocation supplémentaire.

6. Le financement séparé des infrastructures (bâtiments et transformations) est maintenu.

Le financement des investissements dans les infrastructures est financé séparément par les Communautés, de sorte que ces coûts ne sont pas intégrés dans la somme forfaitaire globale par admission.

7. Le montant forfaitaire par enregistrement dépend en partie de la réalisation d’objectifs de qualité et de performance convenus au préalable.

L’ expérience acquise dans d’autres pays européens a montré que l’introduction d’un financement hospitalier éventuel par admission sur la base d’une classification DRG entraîne une réduction de la durée du séjour et une surconsommation d’actes. Cependant, il n’est pas évident que la qualité de la processus de soins est amélioré. Afin de promouvoir et de récompenser la qualité des soins, une partie du paiement par groupe pathologique est subordonnée à la réalisation des objectifs de qualité liés à la pathologie (P4P — rémunération pour la performance). Si un hôpital ne parvient pas à atteindre l’objectif du groupe pathologique, il n’y a pas de paiement forfaitaire à 100%. Par exemple, 98 % du budget de base est réparti entre les hôpitaux et 2 % entre les hôpitaux qui répondent aux critères. Une partie de la prime de qualité peut également être attribuée sur la base de critères à l’échelle de l’hôpital, tels que l’obtention d’une accréditation, la coopération transmurale,…

Les objectifs de qualité doivent répondre aux conditions suivantes : les objectifs doivent être fondés sur des données probantes, ils s’appliquent à une sélection de pathologies et sont liés aux parcours de soins. Les objectifs de qualité doivent être mesurables. Il est important que ces indicateurs s’appliquent aux tous les hôpitaux et qu’un organisme indépendant juge du résultat obtenu.

La détermination, la mise en œuvre et la réalisation d’un objectif relèvent dans une large mesure du médecin ou d’un groupe de médecins. La prime devrait donc être répartie entre les médecins et l’hôpital.

8. Pour les maladies chroniques, un financement groupé est introduit.

Le financement groupé ou le paiement groupé se réfère à un paiement unique pour tous les soins liés au traitement d’un patient atteint d’une affection spécifique pendant une certaine période de temps. L’ensemble du processus est financé. Ce financement concerne un type particulier de pathologie (diabète, insuffisance rénale, counseling grossesse (y compris l’accouchement) et soins de maternité,…). Le budget total disponible est déterminé pour un certain nombre de patients et est géré par une seule autorité sanitaire. Pour certaines pathologies, l’autorité de coordination des soins se situe dans le cadre des soins primaires (p. ex. médecins généralistes), pour les autres groupes pathologiques, l’hôpital est le coordonnateur naturel. Cette gestion implique la répartition de la rémunération entre les soignants et les établissements responsables des soins. Pour cela, il est nécessaire qu’un accord soit conclu entre la première et la deuxième ligne. Dans le cas d’un financement groupé, le risque financier est supporté par ceux qui fournissent les soins. Ce mécanisme de financement vise à prévenir la surconsommation en décourageant les enquêtes en double ou d’autres résultats qui ne contribuent pas à un bon résultat.

Le financement groupé est initialement appliqué pour les pathologies les plus standardisées. Selon le groupe pathologique, l’accent de la coordination est à la première ligne et/ou à l’hôpital. L’objectif n’est pas de créer une nouvelle couche de gestion dans le domaine des soins de santé.

La pratique médicale ambulatoire est financé par une allocation pratique qui augmente progressivement en fonction de la taille de l’activité.

Cela concerne à la fois la pratique médicale ambulatoire dans les hôpitaux et la pratique ambulatoire (privée). Le financement des activités ambulatoires consiste en une allocation pratique par spécialité qui augmente par étapes en fonction de la taille et de la nature des activités. Il s’agit d’une somme forfaitaire pour le médecin, un groupe de médecins ou une équipe multidisciplinaire. En outre, des frais purement intellectuels continuent d’exister selon le principe de la rémunération à l’acte. Les mêmes frais s’appliquent aussi bien aux patients hospitalisés qu’aux patients ambulatoires. L’allocation pratique est calculée sur la base de la population de patients et fixée à un niveau légèrement supérieur au coût réel.

Différents niveaux sont définis pour chaque secteur : le niveau de base et les différents échelons. Pour chaque spécialisme, l’activité de base est définie qui peut être et payé d’une manière identique.

10. Diverses composantes de l’organisation des soins de santé font l’objet de programmes.

La réforme du financement hospitalier ne doit pas être considérée comme une seule innovation. Elle devrait s’accompagner d’autres réformes, telles que la planification obligatoire des infrastructures lourdes, des programmes de soins, des centres d’experts et d’autres domaines d’activité, avec des contrôles et des sanctions si un prestataire de soins de santé ne se conforme pas à la planification. Diverses composantes de l’organisation des soins de santé font l’objet de programmes. Les nominations à un poste devraient également être encouragées.

Coopération entre les médecins et la direction : opération hospitalière intégrée

La coopération entre le directeur de l’hôpital et les médecins doit être optimisée, adaptée aux nouveaux besoins de soins. Il est nécessaire de s’efforcer collectivement d’optimiser les processus de soins. Le le gouvernement doit promouvoir l’intégration du processus clinique et du processus de gestion de diverses façons.

L’ une des principales causes de la dualité dans la gestion hospitalière est le sous-financement par le budget des ressources financières, qui est compensé par les administrateurs par des déductions sur les honoraires. L’introduction d’une somme forfaitaire globale par admission pour les frais de fonctionnement des hôpitaux et la limitation de la nomenclature au remboursement du médecin (hors frais pratiques) pourraient éliminer cette cause de tension.

Un système global efficace nécessite une coopération étroite entre les médecins et la direction de l’hôpital pour travailler ensemble à une politique intégrée de l’hôpital et de la médecine, avec des objectifs concrets de volume et de qualité des soins à dispenser, qui peuvent être fondés de manière transparente sur des indicateurs qui sont suivis et évalués. De cette façon, l’hôpital se transforme en un entreprise de santé axée sur les activités opérant sur un marché de la santé axé sur le patient et organisé en réseau, où les administrateurs et les médecins sont de plus en plus dépendants les uns des autres. Les médecins devraient être représentés dans les conseils d’administration des hôpitaux.

De plus, il convient également de fournir une représentation des patients.

Une période suffisamment longue devrait être prévue pour la transition vers le nouveau financement hospitalier. Dans le domaine de l’organisation administrative, le financement réformé conduira à une interaction et à une intégration plus étroites entre les services concernés du Riziv et ceux du Service fédéral de santé publique.